Página 1
PRÁCTICA CLÍNICA JFMS 219
ARTÍCULO ESPECIAL
Journal of Feline Medicine and Surgery (2016) 18 , 219–239
Directrices de consenso ISFM sobre
el diagnóstico y manejo
de la enfermedad renal crónica felina
Relevancia práctica: la enfermedad renal crónica (ERC) es uno de los más comúnmente diagnosticados
enfermedades en gatos mayores. En la mayoría de los gatos, la ERC también es una enfermedad progresiva y puede acompañarse
por una amplia gama de cambios clínicos y clinicopatológicos. Estas pautas de consenso ISFM
han sido desarrollados por un panel independiente de médicos y académicos para proporcionar prácticas
asesoramiento sobre el diagnóstico y manejo de esta compleja enfermedad.
Retos clínicos: aunque la ERC es un problema clínico común en los gatos, las manifestaciones de la enfermedad
variar entre individuos. Por lo tanto, existe la necesidad de una evaluación cuidadosa y repetida de los gatos con ERC y
Ajuste de la terapia según las necesidades individuales. Además de abordar los problemas derivados de
La ERC y la mejora de la calidad de vida (QoL) para el paciente, la terapia también puede enfocarse en disminuir la velocidad subyacente
progresión de la enfermedad y, por lo tanto, prolonga la vida. Si bien mantener la calidad de vida es de suma importancia en
para nuestros pacientes, esto puede ser un desafío cuando se indican múltiples terapias. En algunos casos es necesario
para priorizar la terapia, dado un entendimiento de lo que probablemente beneficiará más al paciente individual.
Base de evidencia: al preparar estas Pautas, el Panel ha revisado cuidadosamente las publicaciones existentes
literatura, y también ha calificado la calidad de la evidencia para diferentes intervenciones para ayudar a proporcionar prácticas
recomendaciones sobre las opciones terapéuticas para la ERC felina. Este es un campo de la medicina veterinaria que tiene
se benefició de una excelente investigación clínica publicada y, sin duda, otros hallazgos de investigación
modificar las recomendaciones contenidas en estas Directrices en el futuro.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad renal crónica (ERC) es común
enfermedad felina su prevalencia variará entre
poblaciones, pero un gran estudio del Reino Unido estimó
que la prevalencia de enfermedad renal felina en
las primeras prácticas de opinión fueron ~ 4% (CKd fue el
séptimo diagnóstico específico más común
hecho). 1 CKd es más común en gatos mayores, 2–4
y puede afectar ⩾ 30–40% de los gatos mayores de 10 años
de edad. 4 La enfermedad renal fue la más común
causa de mortalidad en gatos ⩾ 5 años de edad en un
Estudio del Reino Unido, siendo la causa de muerte de> 13% de
gatos a una edad media de 15 años. 5 5
La etiología subyacente de la ERC a menudo
permanece oscuro La mayoría de los gatos investigados tienen
nefritis tubulointersticial crónica y renal
fibrosis en histología (Figura 1) 6,7 - lesiones
se cree que es la fase final de una variedad de
posibles etiologías subyacentes que pueden
incluyen insultos tóxicos, hipoxia, crónica
glomerulonefritis, pielonefritis crónica,
doi: 10.1177 / 1098612X16631234
© El autor (es) 2016
Andrew H Sparkes
BVetMed PhD DipECVIM
MANZCVS MRCVS
Director Veterinario, ISFM 1
Silla de panel *
Sarah Caney
BVSc PhD DSAM (Felino)
MRCVS 2
Serge Chalhoub
BSc DVM DipACVIM 3
Jonathan Elliott
MA VetMB PhD CertSAC
DipECVPT MRCVS 4
Natalie Finch
BVSc PhD MRCVS 5
Isuru Gajanayake
BVSc CertSAM DipACVIM
DipECVIM MRCVS 6
Catherine Langston
DVM DipACVIM 7
Hervé P Lefebvre
DVM PhD DipECVPT 8
Joanna White
BVSc DipACVIM PhD 9
Jessica Quimby
DVM PhD DACVIM 10
1 gato internacional
Care / ISFM, Reino Unido
2 Profesionales veterinarios, Reino Unido
3 Facultad de veterinaria
Medicina, Universidad de
Calgary, Canada
4 Departamento de Comparativa
Ciencias Biomédicas,
Royal Veterinary College, Reino Unido
5 Bristol Renal,
Facultad de Ciencias Clínicas,
Universidad de Bristol, Reino Unido.
6 Servicio de Referencia de Sauces,
Solihull, Reino Unido
7 Departamento de Veterinaria
Ciencias clínicas,
Ohio State University, Estados Unidos
8 Unidad de Investigación Clínica,
Escuela Nacional de Veterinaria
de Toulouse (ENVT), Francia
9 Especialista en pequeños animales
Hospital, Sydney, Australia
10 Departamento de Clínica
Ciencias Veterinarias,
Universidad del estado de Colorado,
Estados Unidos
*Correspondencia:
andy@icatcare.org
CONTENIDO
página
< Introducción
219
< Diagnóstico y evaluación de ERC
en gatos
220
- Diagnóstico de rutina de ERC en gatos
220
- Investigación de rutina y puesta en escena.
de ERC en gatos
222
- Pruebas avanzadas y emergentes
para la ERC felina
222
- Monitoreo recomendado de gatos
con ERC
223
- pronóstico
223
< Enfoque de gestión
224
< Manejo de pacientes con ERC
224
- Gestión de la hidratación en la ERC
224
- Gestión de la dieta y minerales /
enfermedad ósea en la ERC
225
- Manejo de la hipertensión en la ERC
228
- Manejo de la anemia en la ERC
229
- Manejo de la proteinuria en la ERC
230
- Manejo de la inapetencia, náuseas
y vómitos en la ERC
231
- Manejo de infecciones urinarias en la ERC
232
- Otros tratamientos
233
< Problemas terapéuticos específicos en gatos
con ERC
233
Página 2
PRÁCTICA CLÍNICA DE 220 JFMS
obstrucciones del tracto urinario superior y potencial
infecciones virales que involucran retrovirus como
así como un morbillivirus recientemente reconocido. 8-12
otras causas específicas de ERC a veces reconocidas
Nised incluyen amiloidosis, riñón poliquístico
enfermedad, linfoma renal, hipercalcémico
nefropatía y trastornos congénitos, algunos
de estos tienen asociaciones de razas. 4,8,13
aparte de la edad, factores de riesgo claros para el desarrollo
Opción de CKd no se han identificado en
gatos, 14-17 pero pérdida de peso o mal estado corporal
ción, poliuria / polidipsia (PU / Pd), mayor
concentraciones de creatinina, deshidratación y
Gravedad específica de orina potencialmente más baja (USG)
puede indicar la presencia o predecir el desarrollo
ment, de CKd. 14-17
El propósito de estas pautas es dar
practicantes actualizados y evaluados críticamente
resumen del diagnóstico actual y
opciones de tratamiento para guiar en la práctica
gestión de CKd.
ARTÍCULO ESPECIAL / Directrices ISFM sobre enfermedad renal crónica
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
DE ERC EN GATOS
Diagnóstico de rutina de ERC en gatos
La CKd en humanos se define como un sostenido ( ⩾ 3
meses) reducción en la tasa de filtración glomerular
(TFG, <60 ml / min / 1.73 m 2 ) o evidencia de sustento
daño renal retenido ( ⩾ 3 meses) (p. ej., estructura)
daño tural, proteinuria). 18 Aunque CKd
no se ha definido claramente en gatos, similar
los principios deberían aplicarse; notablemente debería
ser evidencia de estructura funcional o sostenida
Al daño renal (por ejemplo, ⩾ 3 meses de duración).
Como CKd es más común en gatos mayores,
estos pacientes deben ser el objetivo de más
evaluaciones de salud detalladas y frecuentes.
Recomendaciones de Cat internacional
Cuidados / internacional
Sociedad
de
Felino
Medicina, la Asociación Americana de Felinos
Practicantes y el animal americano
Asociación de hospitales sugieren controles de salud
cada 6 meses para gatos> 7 años de edad
(incluida la evaluación del peso corporal, cuerpo
puntaje de condición y presión arterial), juntos
con pruebas de diagnóstico seleccionadas (incluidas
hematología, cribado de bioquímica sérica
y análisis de orina de rutina) al menos anualmente. 19,20
Hallazgos históricos y clínicos sugestivos
de CKd, como pérdida de peso, alteración renal
tamaño, deshidratación inexplicable, PU / Pd,
hipertensión sistémica o una inexplicable
bajo USG (<1.035–1.040), también justifica más
investigación.
Un biomarcador simple y preciso para evaluar la función renal.
La función no existe actualmente. Así en
práctica clínica la combinación de azotemia
(aumento de creatinina sérica y / o urea) y
un USG inapropiadamente bajo son rutinariamente
utilizado para diagnosticar CKd. Sin embargo, su inter-
La predicción no siempre es sencilla: 21,22
< Aunque a menudo se miden juntos,
Se prefiere la creatinina sobre la urea como marcador
de GFR ya que su concentración es inversamente
relacionado con la TFG, y se ve afectado por menos
Factores no renales.
<La creatinina es un marcador impreciso de
GFR sin embargo; carece de especificidad si referencia
los intervalos se establecen lo suficientemente bajos como para detectarlos temprano
enfermedad en etapa, pero carece de sensibilidad si referencia
los intervalos se establecen más altos.
< La concentración de creatinina se ve afectada por
masa de tejido magro e hidratación.
< Concentraciones de creatinina (y referencia
intervalos) varían entre diferentes ensayos,
analizadores y laboratorios.
< La relación exponencial entre GFR
y creatinina significa que sustancial temprano
las disminuciones en la TFG pueden estar acompañadas solo por
pequeños cambios en la creatinina, mientras que en este último
etapas de la enfermedad grandes cambios en la creatinina
puede reflejar solo pequeños cambios en la TFG.
Figura 2 Medición de la presión arterial
debe ser parte de la evaluación de rutina
de todos los gatos con ERC comprobada o sospechada.
Cortesía de Sarah Caney.
Figura 1 Típica
histopatología de un riñón
de un gato con crónica
enfermedad renal (ERC),
caracterizado por
infiltrado inflamatorio
pérdida tubular, aumento de
matriz extracelular y
fibrosis x 20. Cortesía de
Shannon McLeland
Figura 3 Examen ocular (en este caso
oftalmoscopia indirecta distante) realizada
en un cuarto oscuro es valioso, dado el fuerte
asociación entre ERC e hipertensión.
Cortesía de Sarah Caney.
Calidad de la evidencia como intervención
El Panel ha proporcionado orientación sobre la calidad actual de la evidencia para
diferentes intervenciones terapéuticas basadas en datos publicados revisados ​​por pares
resumiendo (como 'BUENO', 'POBRE' o 'NINGUNO') cualquier evidencia de que una terapia
mejora la longevidad y también que una terapia mejora la calidad de vida (QoL).
Sin embargo, debe tenerse en cuenta que muchas intervenciones aún no han sido
adecuadamente evaluado
Un bien
relación
y bueno
comunicación
Entre los
clínica y la
dueño del gato
es vital para
exitoso
administración
de ERC.
Página 3
PRÁCTICA CLÍNICA JFMS 221
ARTÍCULO ESPECIAL / Directrices ISFM sobre enfermedad renal crónica
Teniendo en cuenta estas limitaciones, en clínica
practicar CKd felino a menudo se diagnostica en el
base de:
< Un aumento de la creatinina sérica
concentración> 140 μmol / l (> 1.6 mg / dl);
Juntos con
< Un USG inapropiadamente bajo (<1.035); y
< Evidencia de que estos cambios son sostenidos
(durante varias semanas o meses) o con un
historia que sugiere signos clínicos sostenidos
consistente con CKd.
Sin embargo, no todos los gatos con CKd se encontrarán
estos criterios:
< Daño renal crónico evidenciado por
cambios estructurales en el riñón reconocidos en
diagnóstico por imagen o origen renal persistente
proteinuria elevada puede estar presente en el
ausencia de azotemia o un USG inapropiado.
< Mientras que relativamente pocos gatos sanos lo harán
producir un USG <1.035, esto puede verse afectado
por dieta, 23 y ocasionalmente algunos gatos con
CKd azotémico producirá un USG ⩾ 1.035. 24,25
< Algunos gatos tienen orina reducida
capacidad de concentración antes de que se desarrollen
azotemia manifiesta.
<A persistente y sustancial (> 15%)
aumento de la creatinina sérica de previamente
los valores de referencia determinados en un gato también son
Es probable que indique una función renal reducida.
Por estos motivos, en serie (p. Ej., Anual o bi-
anual) evaluación de la creatinina sérica o
dimetilaginina simétrica (SdMA - ver
más adelante) y el USG puede ser útil en gatos mayores (> 7
años de edad) para determinar los cambios a lo largo del tiempo,
ya que esto puede facilitar antes o más seguro
diagnóstico de ERC. 22,26 Además, si hay
dudas sobre el diagnóstico, pruebas adicionales
(vea la página 222) puede ser deseable.
Nivel 1
< No azotémico
< Creatinina <140 μmol / l
< Algún otro riñón
anormalidad presente:
insulto conocido,
palpación anormal
pobre concentración
habilidad, etc.
Etapa 2
< Azotaemia leve
< Creatinina 140–250 μmol / l
< Signos clínicos generalmente
leve (p. ej., PU / PD) o puede
estar completamente ausente
Etapa 3
< Azotemia moderada
< Creatinina 251–440 μmol / l
< Muchos renales y extrarrenales
signos clínicos pueden estar presentes
Etapa 4
< Azotemia severa
< Creatinina> 440
μmol / l
< Riesgo creciente
de sistémico
signos clínicos y
crisis urémicas
140 μmol / l
1,6 mg / dl
250 μmol / l
2.8 mg / dl
440 μmol / l
5.0 mg / dl
No proteinúrico
< UPCR <0.2
Proteinúrico límite
< UPCR 0.2–0.4
Proteico
< UPCR> 0.4
0.2 0.2
0.4 0.4
0.0
130 mmHg
160 mmHg
140 mmHg
150 mmHG
170 mmHg
180 mmHg
Normotensivo
< SBP <150 mmHg
< Riesgo de TOD mínimo
Límite
hipertensión
< SBP 150–159
mmHg
< Bajo riesgo de TOD
Moderar
hipertensión
< SBP 160–179 mmHg
< Riesgo moderado de TOD
Grave
hipertensión
< SBP> 180 mmHg
< Alto riesgo
de TOD
190 mmHg
Estadificación IRIS de la ERC felina:
Basado en la concentración de creatinina en sangre en ayunas, en un paciente estable, medido dos veces
Subestación IRIS de ERC felina:
Basado en proteinuria (relación proteína de orina: creatinina [UPCR])
Subestación IRIS de ERC felina:
Basado en la medición de la presión arterial sistólica (PAS)
Adaptado de www.iris-kidney.com. 27 IRIS = Sociedad Internacional de Interés Renal; PU / PD = poliuria / polidipsia; TOD = daño al órgano objetivo
Estadificación de la ERC felina
Página 4
222 PRÁCTICA CLÍNICA JFMS
Investigación rutinaria y puesta en escena
de ERC en gatos
Cuando se sospecha CKd, una rutina mínima
idealmente, la base de datos debe incluir:
< Historia completa y examen físico;
< Análisis de orina de rutina (para incluir USG,
análisis de 'tira reactiva', sedimento de orina
análisis, proporción de proteína urinaria: creatinina
[UPCR], y cultura donde se indique);
< Bioquímica sérica de rutina, para
incluir un mínimo de proteínas, urea,
creatinina, electrolitos (Na + , K + , Ca 2+ ,
Cl
_ _
Po 4
_ _
) y otros analitos
(p. ej., tiroxina en un gato mayor) como
pertinente;
< Hematología de rutina;
< Presión arterial sistólica (PAS);
< diagnóstico por imagen (renal
la ecografía es generalmente más
valioso que la radiografía);
< en algunas situaciones (p. ej., inexplicable
renomegalia) una biopsia renal o bien
La aspiración con aguja puede ser deseable.
Estas investigaciones están dirigidas a:
< identificar potencial subyacente
etiologías de la CKd (que puede
requieren terapia específica);
< identificando complicaciones que son
derivado de la CKd;
< identificación de enfermedad concomitante
eso puede afectar la gestión
(p. ej., hipertiroidismo).
El interés renal internacional
La sociedad (iRiS) ha establecido un CKd
sistema de estadificación 27 basado en el gato
concentración de creatinina en ayunas (ver recuadro
en la página 221). Esto es valioso como el
etapa (gravedad) de la enfermedad está relacionada con
El pronóstico para el paciente (ver más adelante)
y puede ayudar a centrar la atención en
Tratamientos apropiados. La puesta en escena es
aplicable en gatos con CKd estable y confirmada
que están bien hidratados, y subestación iRiS
se basa en UPCR y SBP, dos importantes
Parámetros pronósticos y terapéuticos.
Pruebas avanzadas y emergentes
para la ERC felina
Estimación de TFG
El estándar de oro en las pruebas de función renal es
determinación directa de GFR. Limitado y
métodos de depuración de plasma de muestra única
(p. ej., usando iohexol, inulina, creatinina exógena
o marcadores radiomarcados) han hecho TFG
evaluación más fácil de realizar en clínica
practica, pero la cantidad reducida de sangre
Las muestras pueden producir una mayor imprecisión. 21,28
La medición clínica de la TFG se utiliza principalmente
para confirmar sospecha de CKd en no azotémico
gatos
ARTÍCULO ESPECIAL / Directrices ISFM sobre enfermedad renal crónica
Dimetilaginina simétrica (SDMA)
SdMA está disponible en veterinaria
mercado como un marcador sustituto de GFR y,
como la creatinina, su recíproco tiene una relación lineal
relación con GFR. 29 parece ofrecer mayor
sensibilidad que la creatinina para la detección temprana
CKd 30 y no parece afectar-
ed por masa muscular. Sin embargo, más allá
Se requieren estudios para evaluar completamente su
precisión en pacientes clínicos como SdMA
también puede verse afectado por factores no renales
Tors. 31 Aunque actualmente no puede ser
recomendado como prueba de detección individual
para CKd, su medición puede ser de ayuda
completo para apoyar un diagnóstico de ERC o
en la estadificación de la ERC, especialmente en gatos con
marcada pérdida de masa muscular. 27
Cistatina C en suero
La cistatina C en suero es un sustituto útil
marcador de TFG en pacientes humanos.
Sin embargo, en gatos su valor diagnóstico
parece comprometido por la superposición en
valores entre gatos sanos y gatos
con CKd, y la interferencia de
Factores renales. 32,33
Microalbuminuria
la detección de microalbuminuria es
importante en el diagnóstico de CKd en
pacientes humanos donde hay un alto
prevalencia de enfermedad glomerular, pero
su importancia clínica en gatos permanece
poco claro. se mide usando una especie
ensayo específico pero un beneficio de la medición
ing albúmina de orina: proporción de creatinina
(UACR) sobre UPCR en la predicción
qué gatos desarrollarán azotemia tiene
No se ha demostrado. 17
Otros ensayos
Los estudios han demostrado que el desarrollo
Opción de hiperpatía secundaria renal
roidismo 34 y aumento del crecimiento de fibroblastos
Figura 6 Riñón pequeño y pérdida de corticomedular
La distinción son los hallazgos ecográficos compatibles con la ERC felina.
Cortesía de Jessica Quimby.
Figura 5 Recolección de sangre para rutina
monitoreo de ERC (tenga en cuenta que no hay restricciones
técnica). Cortesía de Jessica Quimby.
Figura 4 Recolección de una muestra de orina por
cistocentesis lateral para monitoreo de rutina
de ERC. Cortesía de Sarah Caney.
Página 5
PRÁCTICA CLÍNICA JFMS 223
ARTÍCULO ESPECIAL / Directrices ISFM sobre enfermedad renal crónica
Las estrategias óptimas de monitoreo para gatos con ERC no han sido
evaluado sistemáticamente y la extensión del monitoreo variará
dependiendo del propietario, el paciente, la estabilidad de la enfermedad, el
número y gravedad de las complicaciones secundarias, y la presión
incidencia de enfermedades concomitantes. Sin embargo, además de monitorear
ing los signos clínicos y la condición clínica del paciente, regular
evaluación de la aparición de hipertensión, 36 proteinuria, 37
hipocalemia, 38 hiperfosfatemia, 38 infecciones del tracto urinario
(ITU), 39 anemia y trastorno óseo mineral asociado con ERC 34,40
es importante, dado que estas complicaciones son comunes y
a menudo asociado con la progresión de la enfermedad
sion o una mala calidad de vida. Rutina sugerida
Las evaluaciones se resumen en la Tabla 1.
Después del diagnóstico (y estabilización)
ción, si es necesario), reevaluaciones iniciales
normalmente debe llevarse a cabo cada
1 a 4 semanas, según las necesidades clínicas.
El monitoreo completo (Tabla 1) no será nec-
en cada visita (y no todas las evaluaciones)
Se necesitan opciones en todos los gatos y en todos
veces), pero debe realizarse lo suficiente
con frecuencia para permitir un buen paciente
administración. Incluso en casos de precoz y
ERC aparentemente estable, mensual inicial
las revisiones pueden ser útiles para apoyar el
diagnóstico, apoyo al propietario y monitoreo
progresión y terapia. A largo plazo, incluso si es estable, los gatos
debe reevaluarse al menos cada 3 a 6 meses. Especial
se debe prestar atención al monitoreo apropiado de la eficacia
cy de intervenciones para asegurar que los objetivos terapéuticos están siendo
reunió. En la enfermedad avanzada, se puede necesitar cuidado para evitar exacerbaciones.
anemia retenida por la extracción de sangre con demasiada frecuencia.
El monitoreo de rutina de los gatos también permite la evaluación de la enfermedad.
progresión y repetir la estadificación IRIS. Deterioro de la enfermedad.
(progresión de una etapa IRIS a la siguiente, una considerable
aumento de la creatinina sérica o un aumento constante de la sangre en serie
muestras, un aumento sustancial en UPCR, una reducción constante
en peso corporal y condición corporal, etc.) cambia el pronóstico
para el paciente y debe provocar una reevaluación más detallada.
Las enfermeras y técnicos veterinarios pueden jugar un papel muy valioso
papel en la evaluación continua de pacientes con ERC y en apoyo
ing propietarios.
Monitoreo recomendado de gatos con ERC
Pronóstico
Evaluación
Para incluir:
Historia completa
Evaluación de progreso, complicaciones y
inquietudes del propietario
Evaluación de cambios desde la última evaluación
Clínica completa
examen
Peso corporal,% de cambio en el peso corporal y
puntaje de condición corporal
Estado de hidratación
Presión sanguínea
evaluación
Presión arterial sistólica (Figura 2) y ocular
examen (Figura 3)
Análisis de orina
USG, UPCR, 'tira reactiva' y análisis de sedimentos
Cultivo bacteriano si está indicado (Figura 4)
Rutina
hematología
Puede que no siempre se requiera hematología completa, pero
hematocrito o PCV deben evaluarse regularmente
(Figura 5)
Suero
bioquímica
Proteínas, urea, creatinina y electrolitos (Na + ,
K + , Ca 2+ , Cl _ , PO 4
_ )
Otros analitos deben medirse según sea necesario,
incluyendo tiroxina, enzimas hepáticas y ácido-base
estado
Diagnóstico
imagen
Ultrasonografía o radiografía (Figuras 6 y
7) - para evaluar cambios estructurales, obstrucciones
u otras lesiones - deben ser parte de la inicial
investigación y puede valer la pena repetir,
especialmente con deterioro inesperado
USG = gravedad específica de la orina; UPCR = proteína de orina: cociente de creatinina;
PCV = volumen celular empaquetado
Tabla 1 Evaluación de rutina de pacientes con ERC felina
El pronóstico para los gatos con ERC en el momento del diagnóstico depende de
gravedad de la enfermedad, que puede determinarse según su IRIS
Etapa 27 (Tabla 2).
Variables clínicas adicionales asociadas con un pronóstico significativamente peor
sis incluyen: 37,41–45
< El nivel de proteinuria
< El nivel de hiperfemia faemia
< La concentración de FGF-23
< La presencia de progresión de ERC
< Un PCV más bajo
Estudiar
Tiempo de supervivencia medio informado (días)
IRIS etapa 2
IRIS etapa 3
IRIS etapa 4
Boyd et al 41
1151
778
103
King et al 42
No alcanzado
~ 500
~ 70
Syme et al 37
504
154
57
Geddes et al 43
490
263
20
Tabla 2
Estudios que evalúan la etapa IRIS y
pronóstico
En el largo
plazo, incluso si
estable, gatos
debiera ser
reevaluado
al menos
cada 3–6
meses.
Figura 7 Las radiografías son útiles para identificar
anomalías como cálculos en el tracto urinario.
Cortesía de Jessica Quimby.
factor-23 (FGF-23) 35 puede preceder a la azotemia
en felino CKd. Sin embargo, si hay alguna
la utilidad diagnóstica en estos ensayos queda por ser
determinado.
Página 6
224 PRÁCTICA CLÍNICA JFMS
ARTÍCULO ESPECIAL / Directrices ISFM sobre enfermedad renal crónica
ENFOQUE DE GESTIÓN
La gestión de CKd se centra principalmente en
terapia de apoyo y sintomática con el
objetivo de mejorar la calidad de vida (QoL) de
gatos afectados (especialmente aquellos en estadios 3 de CKd
y 4) y, cuando sea posible, ralentizar el pro-
gresión de la enfermedad (especialmente en las etapas 2 de CKd
y 3). Aunque más allá del alcance de estos
Pautas, evaluación cuidadosa de los gatos (como out-
alineado anteriormente) también debe permitir la identificación
de ciertas etiologías subyacentes que permiten
intervención específica como el linfoma renal,
UTis, nefrolitos y ureterolitos.
Debido a la naturaleza crónica de la enfermedad,
la necesidad de un monitoreo regular y la
potencial para diversas intervenciones, establecer
Una buena relación y buena comunicación.
ción entre la clínica y el dueño del gato
Es vital. Esto facilitará la individualización.
planes de gestión que se crearán teniendo en cuenta
consideración los deseos y la capacidad de la
dueño, así como las necesidades del gato.
los problemas que deben considerarse están fuera de
alineado en el cuadro de abajo.
MANEJO DE PACIENTES CON ERC
Manejo de la hidratación en ERC 46,47
CKd está asociado con la variable obligatoria
diuresis y los gatos afectados pueden estar predispuestos
a la deshidratación, especialmente en las etapas 3 de CKd
y 4.
Corrección de la deshidratación 46,47
Gatos con CKd inestable o descompensado
puede requerir hospitalización e intravenosa
terapia de fluidos, típicamente con Ringer lactato
solución o de Hartmann. La consideración debería
también se administrará a electrolitos concomitantes y
alteraciones ácido-base que pueden necesitar
direccionamiento.
El fluido requerido para corregir la deshidratación.
(en ml) se calcula a partir de: peso corporal (kg) ×
deshidratación estimada (%) × 1000, y esto
(junto con fluidos de mantenimiento, p. ej., 50
ml / kg / 24 h) normalmente se proporciona durante
24–48 h, aunque algunos gatos pueden tolerar
Rehidratación más rápida.
Después de la rehidratación, los líquidos de mantenimiento pueden
ser administrado pero los gatos deben ser monitoreados
cuidadosamente para evitar la sobrecarga de líquidos. Cuando azo-
la taemia es estable, los líquidos deben reducirse gradualmente
2–3 días antes de que el paciente sea dado de alta.
Mantenimiento a largo plazo de la hidratación.
< Ingesta voluntaria de agua Acceso gratuito a
se debe proporcionar agua de buena calidad
en todo momento (Figura 8), y los propietarios deben
Se aconseja ofrecer una variedad de fuentes de agua
(incluidas aguas aromatizadas y corrientes
agua - por ejemplo, una 'fuente para mascotas') para alentar
Bebiendo. Alimentar con una dieta húmeda en lugar de seca
la dieta siempre que sea posible es importante, como lo será
También aumenta la ingesta de agua. 48 adicionales
se puede agregar agua a la comida donde
Calidad de la evidencia como intervención
< Mayor longevidad: sin datos
< QoL mejorada:
Sin datos, pero Panel
considera el impacto de
prevenir la deshidratación
es probable que sea BUENO
La gestión de la ERC se centra principalmente en
Terapia de apoyo y sintomática.
Consideraciones Generales
< Evaluación completa del paciente - a menudo cuando se diagnostica la enfermedad renal crónica
ha estado presente durante mucho tiempo y, por lo tanto, es paciente y cuidadoso
la evaluación es importante
< Estabilización inicial del gato - por ejemplo, hospitalización para investigaciones y
para la fluidoterapia inicial para corregir la deshidratación
< Detección y manejo de enfermedades concomitantes - esto también puede
ayudar al manejo de la ERC, especialmente si la enfermedad concurrente está asociada con
pérdida persistente de líquidos o disminución del apetito
< Evaluación de la etapa IRIS, la fase secundaria y las complicaciones de la ERC
(cuando el gato está estable) : esto permite un pronóstico más significativo
administrado y puede identificar intervenciones terapéuticas que son necesarias
< Prioridades terapéuticas : administrar múltiples medicamentos, potencialmente
varias veces al día, puede ser una perspectiva desalentadora para muchos propietarios y
estresante para muchos gatos. Es importante, agradable al paladar y fácil de administrar.
los medicamentos hacen que esto sea más fácil, y puede ser posible combinar medicamentos
(por ejemplo, colocando tabletas pequeñas juntas en una sola cápsula de gelatina). Sin embargo,
en algunos casos, la terapia óptima puede no ser alcanzable, en cuyo caso es
Es importante evaluar cuidadosamente qué tratamientos son prácticos y que es probable que tengan
El mayor impacto en la mejora de la calidad de vida
< Potencial de ERC 'aguda en crónica' - los gatos pueden presentar agudos
exacerbaciones de ERC debido a enfermedad concomitante, deshidratación, etc. Cuidado
Se requiere evaluación y manejo de estos pacientes (incluyendo líquidos
terapia y manejo de complicaciones)
< Progresión de la ERC : esto a menudo ocurre de forma gradual en lugar de lineal
conducta. El paciente debe ser reevaluado a fondo cada vez que sea significativo
se ha producido una progresión para garantizar que no se traten complicaciones tratables
pasado por alto
Recomendaciones del panel: hidratación
Aunque los estudios que confirman la clínica
beneficio de mantener la hidratación en CKd son
falta, el Panel lo considera una parte crucial de
administración. es probable que sea importante para
mantener la calidad de vida y podría afectar el progreso
sion, ya que la deshidratación puede comprometer la función renal
el flujo de sangre. Además de mantener la hidra-
ción, la fluidoterapia puede ser beneficiosa en
abordar electrolitos y perturbaciones ácido-base
golpes y dilución de las toxinas urémicas.
Página 7
PRÁCTICA CLÍNICA JFMS 225
ARTÍCULO ESPECIAL / Directrices ISFM sobre enfermedad renal crónica
la deshidratación es una preocupación, pero es importante
para asegurar la ingesta de otros nutrientes es
mantenido. 49
< Uso de tubos de alimentación El agua también puede ser
administrado a través de un tubo de alimentación, y esto puede
ser preferible a los fluidos subcutáneos (ver
a continuación) en muchos casos. Una sonda de alimentación es adecuada
para el mantenimiento a largo plazo de la hidratación y es
Un enfoque más fisiológico. también permite
para soporte nutricional cuando sea necesario.
< Fluido subcutánea Repetida
fluidoterapia subcutánea (75–150 ml cada
1-3 días) se pueden usar de forma ambulatoria
(Figura 9) o por los propietarios en el hogar para mantener
hidratación. Esto es más comúnmente empleado
en gatos con CKd avanzada (etapas 3 y 4),
pero debe considerarse caso por caso
base. Los gatos deben ser monitoreados cuidadosamente para
asegurar que haya un beneficio clínico y evitar
sobrehidratación
Aunque es una solución electrolítica equilibrada
como la solución de Ringer lactato se usa a menudo,
una solución hipotónica (lactato de potencia media
Timbre o solución salina al 0,45%, con potasio agregado
según sea necesario) puede ser preferible para reducir el
carga de sodio Los líquidos se pueden administrar a través de un
aguja y juego de dar, o a través de una morada permanente
catéter subcutáneo, aunque existe la
riesgo de que este último se bloquee o se infecte.
Manejo de la dieta y mineral / hueso
enfermedad en la ERC
La manipulación de la dieta es un pilar de la ERC
terapia en humanos 50 y veterinaria
nary pacientes Renal formulado
las dietas están restringidas en ambas proteínas
y fósforo, pero otros
las características incluyen un aumento
densidad calórica, restricción de sodio,
suplementación de potasio, alcaka-
linización y suplementación
con vitaminas B, antioxidantes y
ácidos grasos omega-3.
Restricción de proteínas y fosfatos.
Restricción de proteínas y restricción de fosfato.
se consideran juntos ya que son los principales
características de las dietas renales comerciales, y son
se piensa que confieren los principales beneficios vistos.
Las dietas renales felinas suelen contener de 6 a 7 g de
proteína por 100 kcal (por encima de los 5 g / 100 kcal
subsidio recomendado para gatos adultos, 51 pero
debajo de 9-10 g / 100 kcal comúnmente visto en
dietas de mantenimiento). Requerimientos energéticos de
los gatos mayores (> 13 años) pueden aumentar y ser severos
la restricción de proteínas puede conducir a la pérdida de tejido magro
demandar; 52 por lo tanto, la restricción moderada de proteínas es rec-
recomendado en CKd, junto con monitoreo
de masa corporal magra, peso e ingesta calórica
(Figura 10). además de proteínas
restricción, las dietas renales contienen
mucho menos fosfato comparado
con dietas típicas de mantenimiento. 53,54
en gatos con CKd, dietas renales
han demostrado reducir clínicas
signos cal de uremia, 55–57 y a
prolongar significativamente la longevidad
(ver Tabla 3), proporcionando un fuerte
justificación de su uso.
Figura 8 Múltiples fuentes de agua dulce son importantes para
Manteniendo la hidratación. Cortesía de Jessica Quimby.
Figura 9 Subcutánea
se puede usar la fluidoterapia
de forma ambulatoria
o por dueños en casa.
Cortesía de Sarah Caney.
Estudiar
Tiempo de supervivencia medio informado
(días, mortalidad por todas las causas)
Dieta normal
Dieta renal
Elliott et al 55
264
633
Plantinga et al 54
210
480
Ross et al 56
~ 730
No alcanzado
Tabla 3
Estudios que evalúan el efecto
de dietas renales en longevidad
Figura 10 Desgaste muscular y deshidratación en un gato
con ERC. Atención cuidadosa a la condición corporal, masa muscular.
y la ingesta calórica es importante. Cortesía de Jessica Quimby.
Calidad de la evidencia como intervención
< Mayor longevidad:
BUENO
< QoL mejorada:
BUENO
Dietas renales
Ha estado
mostrado a
significativamente
prolongar
longevidad de
gatos con ERC.
Página 8
226 PRÁCTICA CLÍNICA JFMS
ARTÍCULO ESPECIAL / Directrices ISFM sobre enfermedad renal crónica
diferenciando los efectos de la proteína y
la restricción de fosfato es compleja y no
siempre posible, pero mientras que la proteína moderada
Se cree que la restricción ayuda a reducir los signos de
uremia, hay poca evidencia de que esto solo
tiene un efecto importante en la progresión de CKd. 58-60
Por el contrario, se sabe que la hiperfosfatemia
estar asociado con la progresión de la ERC, 42,44,45
y la restricción de fosfato puede reducir la
gravedad de la patología renal en CKd; 53,61 así
Se cree que la restricción de fosfato es principalmente
responsable de la longevidad mejorada vista.
Por otra parte, hiperpatía secundaria renal-
roidismo (que puede contribuir a la uremia y
progresión de la enfermedad) se puede ver antes de la
desarrollo de hiperfosfatemia manifiesta
o azotemia, 34 y restricción de fósforo
las dietas reducen la hiperfosfatemia, hiper-
paratiroidismo y FGF-23 (que puede indicar
promueve directamente el hiperparatiroidismo). 55–57,62,63
Dietas cambiantes y en transición
Las dietas renales son generalmente menos sabrosas que
dietas de mantenimiento (probablemente al menos parcialmente
debido a su menor contenido de proteína). Esto puede
conducir a una pobre aceptación de estas dietas, 24,65 a
problema que puede ser exacerbado por
tence en gatos con CKd más avanzado.
Uso de aglutinantes de fosfato
A medida que avanza la CKd, el fosfato sérico tiende a
aumentar y puede volverse más refractario a
control con restricción de fosfato en la dieta.
Donde la dieta sola es insuficiente, el uso de
aglutinantes de fosfato intestinal es importante.
Se pueden utilizar varios agentes para este propósito.
(ver Tabla 4). 53,67–69 No hay estudios compuestos
pelar diferentes aglutinantes de fosfato en gatos
con CKd, pero es probable que todos sean eficaces. 53
ofreciendo carpetas alternativas cuando sea necesario
puede ser apropiado, como la palatabilidad del
los ligantes de fosfato varían. 69,70 si calcio-
se utilizan aglutinantes que contienen fosfato, moni
La torsión del calcio sérico (idealmente ionizado) es
recomendado, ya que la hipercalcemia es ocasional
Ally visto como un evento adverso. 53
Medicación
Dosis diaria total inicial *
Posibles efectos adversos.
Hidróxido de aluminio/
carbonato
90 mg / kg
Estreñimiento
Carbonato de calcio
90 mg / kg
Hipercalcemia
Acetato de calcio
60-90 mg / kg
Hipercalcemia
Hierro, almidón, sacarosa
complejo
0.25–0.5 g / día
Poca información disponible
Sevelamer
90-160 mg / kg
Estreñimiento, vitamina alterada
absorción, acidosis metabólica
Lantano
30-90 mg / kg
Vómitos
* Para todos los aglutinantes de fosfato, es importante dividir la dosis diaria y mezclarla con
comida o al mismo tiempo que el gato come. Puede ser necesario aumentar las dosis para lograr
el efecto deseado
Tabla 4
Algunos aglutinantes de fosfato oral comunes utilizados en gatos
Calidad de la evidencia como intervención
< Mayor longevidad: sin datos, pero probablemente
BUENO, basado en la dieta
restricción de fosfato
< QoL mejorada:
Sin datos
Recomendaciones del panel: dietético
intervención
El Panel recomienda encarecidamente la alimentación.
de una dieta renal comercial en todos los gatos con azo-
Taemic (etapas 2–4) CKd. Donde sea posible, esto
la dieta debe ser alimentada exclusivamente pero en general
la nutrición del gato no debe ser comprometida
errado Alimentar con una dieta húmeda en lugar de seca
También se recomienda aumentar la ingesta de agua.
Dietas apropiadas preparadas en el hogar 64 (ver recuadro
a continuación) puede ser una alternativa si un comercial
La dieta no es aceptada.
Recomendaciones del panel: transición de gatos a una dieta renal
< Aunque no se ha determinado el punto en el cual la intervención dietética produce beneficios, la dieta debe
Debe introducirse lo antes posible en la etapa 2 de la ERC (antes de que la enfermedad afecte el apetito del gato)
< La transición gradual a la nueva dieta aumentará su aceptación; esto se puede lograr proporcionando la nueva dieta
en el mismo recipiente, uno al lado del otro, al lado de la comida vieja, 66 o mezclando la comida vieja y la nueva. La cantidad de
la comida vieja luego se reduce gradualmente mientras que la comida nueva se incrementa durante varias (por ejemplo, 4–8) semanas
< Para evitar la aversión alimentaria, los medicamentos deben administrarse a través de un alimento alternativo y sabroso
<La alimentación con dietas preparadas en el hogar puede mejorar la palatabilidad, pero deben equilibrarse para obtener el nutriente deseado
requisitos de un nutricionista veterinario 64
< No se debe introducir un cambio de dieta al gato mientras está hospitalizado o clínicamente enfermo (p. Ej., Náuseas),
para evitar el desarrollo de la aversión alimentaria
< Mantener la ingesta calórica es la máxima prioridad en CKd y la elección preferida de la dieta generalmente está en
orden siguiente: renal húmeda> renal seca> dieta renal preparada en el hogar> senior húmeda> senior seca> mantenimiento húmedo
> mantenimiento en seco. Las dietas para personas mayores generalmente tienen menos proteínas (y fosfato) que las dietas de mantenimiento para adultos.
pero, en ausencia de una dieta renal, puede ser necesaria una intervención más temprana con un aglutinante de fosfato (ver Tabla 4).
<Las sondas de alimentación (esofagostomía o gastrostomía) pueden ser valiosas tanto para el mantenimiento a corto como a largo plazo
de nutrición e hidratación en algunos gatos con CKd
Página 9
PRÁCTICA CLÍNICA JFMS 227
ARTÍCULO ESPECIAL / Directrices ISFM sobre enfermedad renal crónica
Donde los gatos no pueden ser transferidos a un
dieta renal comercial o casera con
fosfato restringido, los aglutinantes de fosfato pueden
ser usado con una dieta de mantenimiento, pero su
es probable que la eficacia se vea comprometida por el
cantidad de fosfato en la dieta.
Manejo del calcio sérico
La hipercalcemia es una causa reconocida de insuficiencia renal.
lesión, pero la CKd también puede causar cambios en el suero
calcio, aunque estos son generalmente leves.
la hipocalcemia ionizada parece ser la más complicada
mon, y tiende a verse en CKd avanzado. 72
Un producto aumentado de calcio-fósforo tiene
se ha relacionado con la gravedad de la enfermedad en gatos. 73
Terapia con calcitriol
La deficiencia de calcitriol (vitamina D activa) puede
ocurrir con CKd debido a varios mecanismos
incluyendo mediada por hiperfosfatemia
inhibición de la hidroxilación y pérdida renal
pañuelo de papel. La suplementación con calcitriol puede potenciar
tialmente ayuda a suprimir la hipertensión renal secundaria
paratiroidismo y se ha demostrado que es
beneficioso en perros y humanos; 74 pero a pesar de
informes anecdóticos de mejor calidad de vida, dosis baja
no se ha demostrado que calcitriol tenga el mismo
beneficios en CKd felino. 75 Además, formu-
las laciones de calcitriol pueden hacer una dosificación precisa
difícil en los gatos La hiperfosfatemia debe
También se debe controlar cuidadosamente al usar esto
terapia para evitar aumentar el suero
producto de fosfato de calcio.
Manejo de potasio
La CKd felina puede conducir a una kaliuresis excesiva,
que puede ser compuesto por reducido
ingesta de potasio, vómitos y transcelular
turnos 55,76 La hipopotasemia puede causar o contra
homenaje a signos clínicos como letargo, ina-
Petencia, estreñimiento y debilidad muscular.
y puede contribuir al desarrollo de acido-
sis, pero no ha sido identificado como un factor de riesgo
para la progresión de la enfermedad o el resultado. 42,44,45
Aunque las dietas renales suelen ser flexibles
medido con potasio, la hipocalemia aún puede
ser visto en algunos gatos. Por el contrario, hipercalemia
ocasionalmente puede verse en CKd avanzado.
Calidad de la evidencia como intervención
< Mayor longevidad: no hay evidencia de beneficio
< QoL mejorada:
No hay evidencia de beneficio
Calidad de la evidencia como intervención
< Mayor longevidad: sin datos
< QoL mejorada:
BUENO, si es sintomático
con hipocalemia
Recomendaciones del panel: suero
calcio
Un aumento del producto calcio-fósforo en
La ERC generalmente es causada por hiperfosfatemia,
pero los gatos en riesgo de hipercalcemia (por ejemplo, aquellos
recibiendo aglutinantes de fosfato que contienen calcio
o calcitriol) deben tener monio de calcio sérico
tored, idealmente midiendo calcio ionizado. Si
se desarrolla hipercalcemia ionizada, manteniendo
la hidratación es importante y puede ser necesaria
para reducir la dosis de cualquier aglutinante de fosfato.
Recomendaciones del panel: calcitriol
Basado en evidencia actual (un único publicado
estudio 75 ), la terapia con calcitriol no puede ser recomendada
reparado para gatos con CKd, pero aún más
se necesitan ies ya que se ha demostrado que la terapia
Ser útil en otras especies.
Recomendaciones del panel - potasio
El potasio sérico (K) debe ser rutinariamente
en gatos con CKd. Suplementación con
se recomienda gluconato de potasio (o citrato)
ed si el suero K es <3.5 mmol / l (<3.5 mEq / l), a una
dosis inicial típica de 1–4 mmol (1–4 mEq) K
por gato q12h, ajustado según la respuesta.
La suplementación puede comenzar antes, cuando
el suero K es 3.5-3.9 mmol / l (3.5-3.9 mEq / l), pero
Los beneficios clínicos de esto son inciertos.
Recomendaciones del panel: fosfato
aglutinantes
El fosfato sérico se debe controlar en gatos
con CKd y una dieta restringida en fosfato
debe usarse en todos los gatos con CKd azotémico
(etapas 2–4). si es comercial o preparado en casa
la dieta renal no se puede usar o es insuficiente para
control de fosfato sérico, aglutinantes de fosfato
debe usarse (administrado con alimentos), la respuesta
monitoreado (p. ej., 1 mes después de la medicación
cambio), y la dosis ajustada en consecuencia.
Aunque no está sujeto a pruebas clínicas, el
El panel sugiere adoptar el suero objetivo fos-
concentraciones de fato recomendadas por iRiS: 71
< Enfermedad en estadio 2: 0.9–1.45 mmol / l
(3–4.5 mg / dl)
< Enfermedad en estadio 3: 0.9–1.6 mmol / l
(3-5 mg / dl)
< Enfermedad en estadio 4: 0.9–1.9 mmol / l
(3–6 mg / dl)
La intervención dietética es una terapia fundamental, y
debe ser introducido temprano en la etapa 2 CKD.
Página 10
228 PRÁCTICA CLÍNICA JFMS
ARTÍCULO ESPECIAL / Directrices ISFM sobre enfermedad renal crónica
Manejo de la hipertensión en la ERC
Hipertensión sistémica asociada con CKd
tiene una prevalencia reportada de 19 a 40% en
prácticas de atención primaria, 36,92 y hasta el 65%
en poblaciones de referencia. 93 La patogenia es
no del todo claro, con algunos gatos demostrando
ing activación de la renina-angiotensina-aldos-
sistema terone (RAAS), 94–96 y algunos que tienen
hiperaldosteronismo autónomo aparente. 96,97
Doppler y oscilometría de alta definición
son las prescripciones sanguíneas no invasivas más confiables
técnicas de medición segura en consciente
gatos 98-105 Sin embargo, incluso cuando los gatos están tranquilos,
y se sigue un protocolo estandarizado, 105
las medidas variarán con el equipo,
el operador, el gato y la circunferencia
posturas. 36,106–111 Tecnología no invasiva actual
las niques son inexactas para evaluar la diastólica
presión arterial en gatos. 101,104
Dentro de estas limitaciones, la hipertensión es
generalmente definido como un SBP persistentemente
> 160–180 mmHg, 36,112 pero también ha sido
definido de acuerdo con el riesgo percibido de alquitrán
obtener daño a órganos (Tod) (ver recuadro en la página 221
y la Tabla 5). 27,105 órganos diana son esos
ticularmente susceptible al daño hipertensivo
- los ojos, 93,107,113 corazón, 114–116 cerebrovascular
tejido 113,117 y riñones. Mientras que la hipertensión es
un factor de riesgo independiente para progresivo
ERC en perros y personas, 118,119 esto no tiene
probado en gatos 37,116,117,120 Sin embargo,
Gestión del equilibrio ácido-base
La acidosis metabólica es multifactorial en CKd 77
y se ha demostrado que la terapia con bicarbonato
mejorar la nutrición (ingesta de calorías y proteínas,
masa corporal magra) y progresión lenta en
humanos con CKd. 78 La acidosis metabólica tiene
se ha informado que ocurre en más de la mitad de los gatos
con CKd avanzado (etapa 4). 79,80 Sin embargo,
los gatos alimentados con dietas renales comerciales pueden tener
mayores concentraciones de bicarbonato en suero. 56
Otros nutrientes
un estudio retrospectivo sugirió que renal
dietas con el mayor contenido de ácidos grasos omega-3
tienda se asociaron con la supervivencia más larga
veces. 54 Sin embargo, una relación causal podría
no establecido, y alimentando una dieta renal
no puede alterar los perfiles de ácidos grasos. 81
se recomienda restricción de sodio en la dieta
para personas con ERC para mitigar la hipertensión
y otros efectos, 82 pero evidencia de un beneficio
efecto cial en gatos mayores, con y sin
CKd, generalmente es deficiente y muy restringido
La ingesta de sodio puede ser perjudicial. 83–86
Los gatos con ERC tienen evidencia de aumento
estrés oxidativo en comparación con saludable
gatos, 87,88 y terapia antioxidante dietética (con
vitaminas E, C y betacaroteno) pueden reducir
esta. 89 Si esto resulta en alguna renoprotec-
El efecto efectivo queda por determinar.
otros suplementos dietéticos, incluidos
Ruibarbo chino ( Rheum officinale ) y un pre
combinación biótica / probiótica, no se ha demostrado
Cualquier efecto beneficioso. 90,91
Calidad de la evidencia como intervención
< Mayor longevidad:
Sin datos
< QoL mejorada:
Sin datos
Calidad de la evidencia como intervención
< Mayor longevidad:
Sin datos
< QoL mejorada:
Sin datos
Recomendaciones del panel: ácido-base
equilibrar
Alimentar con una dieta renal formulada para minimizar
acidosis y mantener una buena hidratación son
Es probable que sea beneficioso para prevenir clínicamente
acidosis metabólica significativa en gatos con
CKd. Rara vez se necesita terapia adicional, pero
si existen problemas clínicos y bicarbonato en sangre
o las concentraciones totales de Co 2 son <16 mmol / l,
suplementación oral con citrato de potasio
(40–75 mg / kg cada 12 h como dosis inicial) puede ser
usado, con el objetivo de mantener un bicarbonato de sangre
o Co 2 total en el rango de 16-24 mmol / l.
Recomendaciones del panel: otros nutrientes
La alimentación de dietas renales comerciales a los gatos.
con CKd puede tener beneficios más allá de las proteínas
y restricción de fosfato incluyendo minimis-
Riesgos de hipocalemia, acidosis y oxidación.
estrés activo y aumento de ácidos grasos esenciales
y la ingesta de vitaminas solubles en agua. El poten-
Beneficios de algunos de estos efectos en la ERC
no han sido evaluados críticamente
Calidad de la evidencia como intervención
< Mayor longevidad: no hay evidencia de beneficio
< QoL mejorada:
BUENO, si es sintomático
con hipertensión
SBP (mmHg)
Riesgo de TOD
Tratamiento
<150
Mínimo
No se recomienda tratamiento
150-159
Templado
No se recomienda tratamiento
160-179
Moderar
Tratamiento recomendado si TOD está presente
Se supone que los gatos con ERC tienen TOD
⩾ 180
Grave
Tratamiento indicado
PAS = presión arterial sistólica
Tabla 5
Categorías de presión arterial según riesgo
del daño a órganos diana (TOD) 27,105
Página 11
PRÁCTICA CLÍNICA JFMS 229
ARTÍCULO ESPECIAL / Directrices ISFM sobre enfermedad renal crónica
Manejo de la anemia en la ERC
Se observa anemia de gravedad variable en 30 a 65%
de gatos con CKd 38 (Figura 11). Una falta relativa
de eritropoyetina (EPo) en CKd produce un
anemia no regenerativa o poco regenerativa, que
puede exacerbarse por la pérdida de sangre y / o
acortó la supervivencia de los glóbulos rojos (RBC). 129 129
La anemia ha sido identificada como dependiente
o factor de riesgo independiente para la progresión de
ERC, 42–45 y hay evidencia de que el tratamiento
con agentes estimulantes de los eritrocitos (AEE)
puede mejorar la calidad de vida y potencialmente la supervivencia en
algunos gatos con CKd. 129 129
Transfusiones de sangre y hemoglobina
soluciones portadoras de oxígeno (p. ej., oxiglobina;
productos veterinarios dechra) han limitado
valor para la anemia crónica asociada con
CKd, 130,131 y el uso de esteroides anabólicos es
no recomendado debido a la falta de evidencia de
eficacia y posibles eventos adversos. 132,133
en contraste, el uso de ESAs (EPo o EPo
análogos) se ha convertido en el estándar de atención en
medicina humana.
La terapia ESA está diseñada para elevar la
volumen celular empaquetado (PCV) alrededor de la parte inferior
límite del intervalo de referencia - suficiente para
satisfacer la demanda de oxígeno en los tejidos suplemento de hierro
tation por sí solo no es eficaz en la gestión de CKd
anemia asociada, pero mejora la eficacia
cy de la terapia de ESA en humanos, 134 y anécdotas
Toda evidencia sugiere que lo mismo es cierto en los gatos.
la hipertensión se asocia con la gravedad
de proteinuria (como en personas y perros), 37,120–122
que se puede reducir con éxito
Terapia anti hipertensiva. 37,120,123
El tratamiento de la hipertensión está dirigido a
evitando Tod, aunque el actual per-
Las categorías de riesgo percibidas (Tabla 5) son imprecisas
Como faltan datos, los riesgos pueden variar entre
individuos y pueden, por ejemplo, depender de
qué tan rápido aumenta la presión arterial. en general,
el tratamiento tiene como objetivo reducir la PAS a <150–160
mmHg. 27,105
Monoterapia con conversión de angiotensina
inhibidores enzimáticos (ACEis) o atenolol no es
eficaz en la mayoría de los gatos hipertensos. 95,105,112,124,125
Hay algunos datos experimentales para sugerir
El ARB telmisartán a 3 mg / kg cada 24 h puede ser
más eficaz que el benazepril como anti -
agente hipertensivo, 126 pero más clínico
Se necesitan estudios. Por el contrario, el calcio
bloqueador de canales amlodipino es un eficaz
monoterapia para la mayoría (pero no para todos)
gatos, 97,112,113,115,120,127,128 y pueden combinarse
con otras drogas si se necesita terapia adyuvante
ed (tabla 6).
Calidad de la evidencia como intervención
< Mayor longevidad: POBRE
< QoL mejorada:
BUENO, si es sintomático
con anemia
Complicaciones como hipertensión, anemia.
y proteinuria son comunes y a menudo asociadas
con progresión de la enfermedad o mala calidad de vida.
Recomendaciones del panel: hipertensión
Existe una fuerte asociación entre CKd y
hipertensión y gatos diagnosticados con CKd
posteriormente puede desarrollar hipertensión. 36 como
la hipertensión tiene implicaciones clínicas importantes
iones, la evaluación de la presión arterial debe ser
parte de la evaluación de rutina de todos los gatos con
sospecha o prueba de ERC. Actualmente amlodip-
ine es el tratamiento de elección en gatos, pero otros
los medicamentos pueden ser útiles, especialmente en gatos refractarios
Teoría de la terapia con amlodipino. Gatos con hiper-
tensión (p. ej., PAS sostenido> 160 mmHg)
debe ser tratado y monitoreado, con el objetivo
de reducir la PAS a <150–160 mmHg.
Fármaco
Dosis
Comentarios
Amlodipino
(calcio
canal
bloqueador)
0.0625–0.25 mg / kg
q24h
Con licencia para uso felino en algunos países.
Buena eficacia en varios estudios. Dosis autorizada
en Europa es de 0.125 a 0.25 mg / kg cada 24 h; dosis puede
duplicarse (hasta 0,5 mg / kg cada 24 h) si es necesario 127
Telmisartan
(ARB)
1–3 mg / kg cada 24 h
Con licencia para uso felino en algunos países
como agente antiproteinúrico a 1 mg / kg. Clínico
eficacia como antihipertensivo incierto, pero
dosis más altas parecen tener cierta eficacia
en estudios experimentales
Benazepril
(ACEI)
0.25–0.5 mg / kg
q24h
Efecto limitado sobre la presión arterial usada solo;
mejor considerado como terapia adyuvante en
Casos refractarios. La dosis puede duplicarse
a 0.5–1.0 mg / kg cada 24 h si es necesario
Propranolol
Atenolol
(bloqueadores beta)
2.5–5.0 mg / gato cada 8 h
6.25–12.5 mg / gato
q12h
Efecto limitado sobre la presión arterial usada solo;
mejor considerado como terapia adyuvante en
casos refractarios
BRA = bloqueador del receptor de angiotensina; IECA = inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina
Tabla 6
Terapia oral sugerida para la hipertensión sistémica.
Figura 11 La anemia es un factor de riesgo reconocido para la progresión.
de ERC. Cortesía de Cathy Langston.
Pagina 12
PRÁCTICA CLÍNICA DE 230 JFMS
ARTÍCULO ESPECIAL / Directrices ISFM sobre enfermedad renal crónica
Los dos ESA más utilizados en gatos son
epoetina alfa humana recombinante (EA, ~ 80%
homología con EPO felino) y darbepoetina alfa
(DA, un recombinante hiperglucosilado
análogo de EPO humano). Aunque a menudo es exitoso
cauteloso, en un estudio,> 40% de los gatos con ERC-
la anemia asociada no respondió o falló
para desarrollar una respuesta sostenida a la teoría de la ESA
py. 135 Las posibles razones para esto incluyen: 129,135
< Enfermedades concurrentes (presentes en la mayoría de los gatos
que no responden a ESA);
< Infecciones o inflamación;
< Sangrado gastrointestinal;
< Deficiencia de hierro;
< Aplasia pura de glóbulos rojos (PRCA) de
producción de anticuerpos anti-EPO (Tabla 7).
La hipertensión también se reconoce como un
efecto adverso de la terapia ESA, que afecta hasta
50% de los gatos tratados. 129,135
Manejo de la proteinuria en la ERC
En medicina humana, independientemente de la causa de
ERC, la gravedad de la proteinuria en el momento de
el diagnóstico es un indicador pronóstico importante,
y el control de la proteinuria resulta más lento
progresión de la ERC, en gran medida independientemente de la
causa subyacente de la ERC. 138 CKD es gener-
aliado asociado con aumento intraglomerular
presión capilar y otros cambios que
deteriorar la permselectividad glomerular, lo que lleva a
aumento de la pérdida de albúmina (y otras proteínas)
en fluido tubular; esto parece contrarrestar directamente
homenaje a la progresión de la enfermedad promoviendo
inflamación tubular y fibrosis. 138
Aunque puede haber diferencias de especies en
fisiopatología, aumento de proteinuria en gatos
con ERC (evaluado con UPCR y no de rutina
tiras reactivas, que son inapropiadas para evaluar
también se conoce la proteinuria felina ( 139,140 )
tener un peor pronóstico. 37,42,44,120,123 en uno
estudio, se informó que 37 gatos con una UPCR <0.2
tiene una mediana de supervivencia de ~ 1000 días
en comparación con ~ 500 días para aquellos con una UPCR de
0.2–0.4 y ~ 400 días para aquellos con un UPCR
> 0.4. También se han reportado hallazgos muy similares.
ed en otra parte. 120 Actualmente, no hay evidencia
esa medida de UACR en lugar de UPCR
ofrece beneficios en gatos, 37.141 pero el urinario
proteoma en gatos sanos y gatos con ERC es
complejos y se necesitan más estudios. 142-146
En humanos, el tratamiento con angiotensina
los bloqueadores tor (ARB) o los ACEI son efectivos en
bloqueando la activación de RAAS, disminuyendo el glomeru-
presión capilar lar, restaurando glomerular
permselectividad, reduciendo proteinuria y lenta-
Fármaco
Terapia inicial
Terapia de mantenimiento
Estudios de eficacia.
en anemia por ERC Eventos adversos 135,136
Epoetina alfa
100 U / kg SC
3 x semanales
Hasta PCV ⩾25%
50–100 U / kg SC
1–2 x semanal
Basado en PCV
Efectivo para gatos
y perros 137
Hipertensión sistémica (40–50%)
Convulsiones (2–10%)
Policitemia (poco probable)
Molestias en el sitio de inyección
Reacciones cutáneas (enrojecimiento)
PRCA (25–40%) *
Darbepoetina
esparto
1 μg / kg SC
1 x semanal
Hasta PCV ⩾25%
1 μg / kg SC cada 2 a 3 semanas;
o
Dosis más baja (p. Ej., 0,5 µg / kg)
semanal
Basado en PCV
Efectivo en gatos
La respuesta tiende
ocurrir en 2–3
semanas 135
Perfil de eventos adversos similar a
EA pero menor incidencia de PRCA
(<10%) *, por lo que es una mejor opción para
terapia en gatos
* Se producen anticuerpos anti-eritropoeitina y el PRCA se manifiesta como un empeoramiento de la anemia, falta de eritrocitosis y
sin respuesta a la terapia de ESA. El diagnóstico está respaldado por un aspirado / núcleo de médula ósea y los gatos se convierten en transfusión.
dependiente por meses. 137 SC = subcutáneamente; PCV = volumen celular empaquetado; PRCA = aplasia pura de glóbulos rojos
Tabla 7
Uso clínico de epoetina alfa humana o darbepoetina alfa en gatos con ERC
Recomendaciones del panel - anemia
La terapia con ESA debe considerarse en gatos:
< Con anemia persistente asociada a ERC que es sintomática; o
< Si el PCV es persistentemente <20%.
Se prefiere el uso de DA sobre EA, ya que parece significativamente
menos probabilidades de inducir PRCA. 135 El objetivo de la terapia debe ser un
PCV de ⩾ 25%. Independientemente del uso de ESA, suplementos de hierro
generalmente se recomienda para garantizar que la deficiencia de hierro no
contribuir a la anemia: 
< Dextrano de hierro: 50 mg IM por gato al comienzo de la terapia con ESA,
repetido mensualmente según sea necesario; o
< Suplementos orales de hierro (sulfato ferroso): 50–100 mg / gato por
día (menos ideal)
Para gatos que reciben terapia de ESA, PCV, recuento de reticulocitos y
La presión arterial debe ser monitoreada de manera rutinaria:
< Semanal hasta alcanzar el PCV objetivo;
< En cada disminución gradual de la dosis de ESA;
< Cada 1-3 meses una vez que se alcanza la dosis efectiva más baja 129
Si la respuesta a la terapia es pobre, estado de hierro (hierro sérico, ferritina
y la capacidad de unión total de hierro) deben verificarse y
paciente reevaluado por enfermedad concomitante. 129,135
Calidad de la evidencia como intervención
< Mayor longevidad:
No hay evidencia de beneficio,
aunque magnitud de
proteinuria vinculada a
supervivencia
< QoL mejorada:
POBRE
Tratamiento con
eritrocitos
estimulante
agentes pueden
mejorar calidad
de la vida y
potencialmente
supervivencia.
Página 13
PRÁCTICA CLÍNICA JFMS 231
ARTÍCULO ESPECIAL / Directrices ISFM sobre enfermedad renal crónica
efectos (posiblemente sobre supervivencia, calidad de vida y
apetito) en gatos con ERC con pro- más grave
teinuria (p. ej., UPCR ⩾ 1.0), 152 y actualmente iRiS
y las pautas de ACViM 71,151 sugieren anti pro-
la terapia teinúrica debe instituirse en la ERC
gatos con una UPCR> 0.4.
Manejo de la inapetencia, náuseas
y vómitos en la ERC
Los gatos con CKd pueden sufrir náuseas, vómitos.
ing e inapetencia como resultado de la toxina urémica
Ins que afectan el disparador quimiorreceptor central
zona. la inapetencia es una preocupación significativa de QoL
para los propietarios, 156 y en el paciente con ERC podrían
resultar en desnutrición proteica y calórica con
Sus muchas consecuencias adversas. 157 A reducido
por lo tanto, el apetito debe ser activamente humano
envejecido, junto con complicaciones de CKd que
puede contribuir a la inapetencia, como
deshidratación, hipocalemia, acidosis y
anemia. Antieméticos de acción central como
Calidad de la evidencia como intervención
< Mayor longevidad:
Sin datos
< QoL mejorada:
Probable ser bueno
si el gato es sintomático
ing la progresión de CKd. 138,147–149 Estos
Los efectos se deben en parte a la hemodinámica.
cambios y en parte a través de la modificación de
remodelación hemodinámica en el riñón. 150
El iRiS 27 CKd existente (ver cuadro en la página
221) y el Colegio Americano de Veterinaria
proteinuria de medicina interna (ACViM) 151
Las pautas sugieren que los gatos deben clasificarse como:
< abiertamente proteinúrico: UPCR> 0.4
< Límite proteinúrico: UPCR 0.2–0.4
< No proteinúrico: UPCR <0.2
Con estos criterios, alrededor del 50-66% de los gatos
con CKd es probable que no sean proteinúricos y
alrededor del 20% abiertamente proteinúrico. 37,42
en gatos con CKd, inhibición de RAAS con el
ACEi benazepril ha demostrado ser significativo
puede reducir la severidad de la proteinuria. 152-154
Más recientemente, el telmisartán ARB ha sido
licenciado en algunos países para la gestión
de proteinúrico felino CKd. en un gran multicen-
tre estudio europeo de telmisartán en gatos con
CKd natural se demostró que
Disminuir significativamente la proteinuria en todo momento
puntos durante los 6 meses del estudio. 155
Sin embargo, un beneficio de supervivencia del bloqueo RAAS
no se ha demostrado ade en gatos. 152,153
Las razones de la falta de efecto sobre la supervivencia.
son inciertos pero pueden incluir:
< Ensayos clínicos con poca potencia;
< duración inadecuada de los ensayos clínicos;
< diferencias en la fisiopatología
entre humanos y gatos con CKd (p. ej.,
proteinuria podría ser un marcador de tubular
disfunción en gatos en lugar de una causa de
enfermedad progresiva);
< diferencias en la prevalencia o gravedad
de proteinuria entre humanos y gatos con
CKd;
< control inadecuado de proteinuria y / o
objetivos inapropiados para la terapia antiproteinúrica
(mientras que la terapia con benazepril redujo significativamente
UPCR en gatos con CKd en comparación con placebo en
ensayos clínicos, estos estudios también mostraron poco
reducción general en el UPCR desde la línea de base
valores dentro del grupo de tratamiento 152,153 ).
Se necesitan más investigaciones para evaluar
El papel de la inhibición de RAAS en CKd felino y
para determinar la terapia óptima, pero actualmente
ARB y ACEis están disponibles y utilizados
en gatos y tienen licencia en algunos países
(Tabla 8). Hay alguna evidencia (débil) de que
El bloqueo RAAS puede tener más beneficios
Recomendaciones del panel: proteinuria
Según su capacidad para reducir significativamente la proteinuria en felinos
CKd, su modificación de la hemodinámica renal 125 y la
efecto beneficioso potencial (aunque aún no probado) que esto pueda tener,
el Panel sugiere que la inhibición de RAAS debe considerarse en
gatos deshidratados con CKd estable donde el UPCR es persistente
> 0.4. Tenga en cuenta que:
< Como los gatos con CKd con una UPCR de 0.2–0.4 tienen mucho peor
pronóstico que aquellos con un UPCR <0.2, también hay una lógica
justificación de la decisión de algunos clínicos de instituir terapia
donde UPCR es persistentemente> 0.2;
< Porque los beneficios del bloqueo RAAS aún no han sido probados
en gatos, actualmente otros tratamientos con beneficios comprobados deberían tener
Una prioridad más alta si es necesario tomar decisiones de tratamiento.
Como el tratamiento de la hipertensión puede reducir la proteinuria, 120 la necesidad
para la terapia antiproteinúrica adicional debe evaluarse después de la aprobación
terapia antihipertensiva priada en gatos con hipertensión arterial.
Los efectos adversos de la inhibición de RAAS son poco frecuentes en gatos con
CKd estable y bien compensada, pero se debe tener mayor cuidado en
pacientes con ERC más avanzada (p. ej., etapa 4). Potencial compli-
los cationes incluyen empeoramiento de la azotemia, presión sanguínea reducida
y (rara vez) hipercalemia. 125 El Panel recomienda que en
Además de los signos clínicos, urea, creatinina y presión arterial.
debe controlarse 5–7 días después de comenzar la terapia o después de
ajustes de dosis y cualquier aumento de creatinina de> 15-20%
debe provocar una evaluación adicional y / o cese o reducción
ción en terapia. Además, los mayores riesgos de riñón agudo
lesión con el uso concomitante de un ACEi o ARB y un
medicamento antiinflamatorio no esteroideo (AINE) significa que esta combinación
nación debe usarse con precaución o evitarse en gatos con ERC
basado en un riesgo: análisis de beneficios.
Fármaco
Dosis
Telmisartán (ARB)
1 mg / kg cada 24 h
Benazepril (ACEI)
0.25–0.5 mg / kg cada 12 h
BRA = bloqueador del receptor de angiotensina;
IECA = inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina
Terapia oral sugerida
para controlar la proteinuria
Tabla 8
Página 14
232 PRÁCTICA CLÍNICA JFMS
ARTÍCULO ESPECIAL / Directrices ISFM sobre enfermedad renal crónica
maro pitant, mirtazapina, ondansetrón y
dolasetron 158–160 debe considerarse para el hombre
edad (tabla 9). en ensayos controlados con placebo
de gatos con etapa 2 o 3 CKd, maropitant
(administrado por vía oral durante 2 semanas) se demostró que reduce
vómitos, 160 y mirtazapina (administrados por vía oral durante
3 semanas) redujo el vómito y también aumentó
Apetito y peso. 158 mayo mirtazapina
por lo tanto, ser un complemento útil para la nutrición
manejo de gatos con CKd.
Existen informes anecdóticos de H 2 bloqueadores o
inhibidores de la bomba de protones que alivian la inapetencia
en algunos pacientes con ERC felina,
pero la presencia y el grado de
hiperacidez gástrica y efi caca
cy de estos medicamentos permanecen
no comprobado
Adicionalmente,
aunque hipergastrinemia
ha sido reportado en felino
ERC, 161 ulceración gástrica tiene
generalmente no se ha observado
o reportado. 73,162 si la terapia para
la hiperacidez en los gatos es considerable
ered, el omeprazol parece
Ser superior a la famotidina. 163
Manejo de infecciones urinarias en la ERC
Las UTis bacterianas en gatos con CKd ocurren en un
frecuencia reportada de alrededor del 15-30%, 39,164-166
con gatas mayores que tienen un aumento
riesgo. 39
La mayoría (> 70%) de estos UTis parecen ser
subclínico (es decir, sin tracto urinario inferior
signos [LUTS]), aunque> 85% muestran cambios
en análisis de sedimento de orina (> 5 glóbulos blancos
células [WBCs] / hpf, y / o> 5 RBCs / hpf,
y / o bacteriuria microscópica). 39 Escherichia
coli representa el 60-75% de los aislamientos, mientras que otros
organismos incluyen Enterococcus , Streptococcus ,
Staphylococcus , Enterobacter , Pseudomonas y
Klebsiella especies.
La presencia de STUI o detección de piuria
( ⩾ 5 WBCs / hpf) en el análisis de orina de rutina de CKd
los pacientes son indicaciones de cultivo bacteriano de un
muestra de cistocentesis, pero si la rutina de cul
Debe recomendarse la duración de todas las muestras de orina.
ed es controvertido, ya que la importancia de
La bacteriuria subclínica es incierta. Mientras algunos
los médicos recomiendan el tratamiento de rutina de todos
UTis asociada a CKd (ya que los gatos pueden estar en riesgo de
pielonefritis y deterioro de la CKd), recurrentes
UTis de alquiler o de alquiler son comunes después de
tratamiento, 39 la presencia de UTis subclínicos
no se ha asociado con la gravedad de la enfermedad o
supervivencia aparente, 39 y tratamiento innecesario
puede arriesgarse a desarrollar resistencia bacteriana.
Cuando se trata, UTis debe ser administrado
de acuerdo con las directrices internacionales, 167 select-
ing antibacterianos basados ​​en pruebas de sensibilidad
(tenga en cuenta que los tubos de ácido bórico deben evitarse
para urocultivos 168 ) que se excretan
sin cambios en la orina y tienen una amplia terapia
índice peutico (Tabla 10). si empírica inicial
se necesita terapia, amoxicilina (11-15 mg / kg
Po q8h) 167 o amoxicilina 169 potenciada son
elecciones apropiadas; La terapia de 2 a 4 semanas tiene
Fármaco
Dosis
Maropitante
(antagonista del receptor de neuroquinina-1)
1 mg / kg cada 24 h SC / IV
2 mg / kg cada 24 h PO
Mirtazapina
(antidepresivo tetracíclico, antagonista alfa-2)
~ 0.5 mg / kg (o 1.88 mg / gato)
q48h PO
Ondansetrón
(Antagonista del receptor 5-HT3)
0.5–1.0 mg / kg cada 6–8 h SC
Dolasetron
(Antagonista del receptor 5-HT3)
1.0 mg / kg cada 24 h SC
Famotidina
(H 2 bloqueador)
0.5–1 mg / kg cada 12–24 h VO
Omeprazol
(inhibidor de la bomba de protones)
0.5–1 mg / kg cada 12–24 h VO
SC = subcutáneamente; IV = por vía intravenosa; PO = oralmente
Terapia sugerida para manejar la inapetencia,
náuseas y vómitos
Tabla 9
Recomendaciones del panel: inapetencia,
náuseas y vómitos
El vómito se debe controlar activamente en los gatos.
con ERC y náuseas siempre deben considerarse
Ered como una posible causa contribuyente en los gatos
con inapetencia Según la evidencia disponible,
es probable que los antieméticos de acción central sean los más
valioso, y el uso de mirtazapina puede tener
beneficios adicionales.
si los gatos permanecen demasiado nauseabundos o mal
mantener suficiente ingesta voluntaria de alimentos
a pesar del tratamiento apropiado, la colocación de
una sonda de alimentación enteral (p. ej., esofagostomía
[Figura 12] o gastrostomía) deben considerarse
ered, y los informes anecdóticos sugieren que estos pueden
ser valioso en el mantenimiento de alimentos y líquidos
ingesta en algunos gatos con CKd.
Recomendaciones del panel: infecciones urinarias
El tratamiento de UTis en gatos con CKd debe considerarse cuando
hay un cultivo de orina positivo y donde:
< LUTS están presentes; y / o
< Hay signos sistémicos (p. Ej., Pirexia, neutrofilia, desplazamiento a la izquierda,
dolor abdominal); y / o
< Pyuria está presente (> 5 WBC / hpf); y / o
< Cuando hay un deterioro inexplicable en la función renal.
Si otros UTis subclínicos deben ser tratados sigue siendo un problema
troversial y requiere más investigación, pero puede ser más
apropiado para monitorear gatos que intervenir en el diagnóstico inicial.
Figura 12 Enteral
(esofagostomía) tubo en
lugar para apoyar la comida y
ingesta de líquidos. Cortesía de
Isuru Gajanayake
Calidad de la evidencia como intervención
< Mayor longevidad:
No hay evidencia de
eficacia
< QoL mejorada:
Probable ser bueno
si el gato es sintomático
Página 15
PRÁCTICA CLÍNICA JFMS 233
ARTÍCULO ESPECIAL / Directrices ISFM sobre enfermedad renal crónica
recomendado, 167 aunque óptimo
duración de la terapia para UTis asociada a CKd
es incierto. 170 La respuesta al tratamiento debe
ser monitoreado con cultivo repetido 7 días después
cese del tratamiento.
Otros tratamientos
Esteroides anabólicos
información sobre la eficacia de anabólicos
faltan esteroides para gatos con CKd y, como
se ha informado de hepatotoxicidad, 133 su uso
No se recomienda actualmente.
Terapia con células madre
Estudios piloto que investigan la terapia con células madre
para CKd felino no tienen fecha
efectos beneficiosos demostrados; y con
Algunas técnicas tienen efectos adversos. 171,172
Consideración
Acción
Antibacterianos
Probablemente seguro
No se requiere ajuste de dosis, debido a la amplia
índice terapéutico o excreción por vías extrarrenales
Cloranfenicol
Penicilinas (incluido clavulanato)
Considerar dosis
ajustamiento
Ajuste la dosis en ERC moderada o grave (etapas IRIS
3 y 4)
Cefalosporinas (la mayoría) *
Fluoroquinolonas †
Sulfonamidas (± trimetoprima)
Peligroso,
evitar si es posible
Acumulación de drogas o sus metabolitos en la ERC
puede aumentar el riesgo de eventos adversos
Ácido nalidíxico
Nitrofurantoína
Tetraciclinas ‡ (excepto doxiciclina)
Nefrotóxico
Evitar: los medicamentos de alto riesgo exacerbarán la ERC
Aminoglucósidos
Polimixinas
* Algunas cefalosporinas se acumulan en las células tubulares renales y pueden causar daños.
† Evite la enrofloxacina en gatos con ERC debido al mayor riesgo de retinopatía a dosis terapéuticas estándar
‡ Las tetraciclinas solubles en agua (p. Ej., Oxitetraciclina) dependen en parte de la excreción renal. Las tetraciclinas también aumentan las proteínas.
El catabolismo y los productos de descomposición de la oxitetraciclina han demostrado ser nefrotóxicos.
IRIS = Sociedad Internacional de Interés Renal
Consideraciones al seleccionar un antibacteriano para tratar el tracto urinario
infecciones en gatos con ERC
Tabla 10
Problemas terapéuticos específicos en gatos con ERC
Efectos adversos de drogas
Medicamentos nefrotóxicos (p. Ej., Aminoglucósidos, AINE, antineoplásicos
agentes) deben usarse con mucho cuidado en gatos con ERC y,
Dependiendo de la droga y la etapa de la ERC, su uso puede ser
contraindicado Las decisiones sobre la terapia deben tomarse en un caso.
caso por caso, evaluando riesgos y beneficios. Hay, sin embargo,
evidencia de que dosis bajas (0.01–0.03 mg / kg) de meloxicam, por ejemplo,
es bien tolerado a largo plazo para el tratamiento de la osteoartritis y
dolor en gatos con etapas 1–3 ERC. 179-181
Las drogas que se excretan principalmente en la orina pueden acumularse en
pacientes con ERC, lo que conlleva un mayor riesgo de eventos adversos; así
medicamentos principalmente biotransformados por el hígado o excretados por extrarrenal
se prefieren rutas (p. ej., benazepril, 182 telmisartán 183 ) donde es posible
ble. Sin embargo, la relación riesgo: beneficio de cada tratamiento debe ser
evaluados, 184 y los ajustes de dosis pueden ayudar a mitigar los riesgos.
Hipertiroidismo
El hipertiroidismo puede contribuir a la progresión de la ERC y puede
también enmascaran ERC coexistente a medida que aumenta la TFG en gatos con hipertomía
roidismo 185 La azotemia renal leve a moderada se hace evidente
después del tratamiento del hipertiroidismo en ~ 15–40% de los gatos, 185 e hiper-
los gatos tiroideos con ERC preexistente tienen un riesgo mucho mayor de insuficiencia renal
descompensación que los gatos no azotémicos. 185,186 Hipertiroidismo
También se asocia frecuentemente con paratiroides significativamente elevados
concentraciones hormonales que potencialmente pueden complicar las existentes
ERC. 187 Por el contrario, el hipotiroidismo iatrogénico también está asociado
con un mayor riesgo de azotemia y tiempos de supervivencia reducidos. 188,189
En gatos con ERC preexistente, o donde hay
preocupaciones sobre la función renal, un tioureileno (metimazol, car-
bimazol) es el tratamiento inicial preferido para el hipertiroidismo, ya que
Sus efectos pueden ser titulados y reversibles. Estrecha vigilancia de
la condición clínica del gato, la creatinina sérica y la tiroxina es
requerido para adaptar la dosis para cada paciente. Las dosis iniciales pueden ser
titulado hacia arriba si el control inicial del hipertiroidismo es inadecuado
quate, o hacia abajo si hay empeoramiento de los signos clínicos de ERC
o empeoramiento marcado de la azotemia. 186 En gatos que pueden ser exitosos
El tratamiento definitivo estabilizado para el hipertiroidismo puede
realizarse (p. ej., terapia con yodo radiactivo).
En consecuencia, este tratamiento no es actualmente
recomendado.
Trasplante renal
Los trasplantes de riñón de donantes vivos pueden ser
disponible para tratar gatos con CKd en especialista
centros en algunas regiones. Este procedimiento tiene
numerosas implicaciones que incluyen ética,
Consideraciones financieras, de bienestar y monitoreo
iones 173–176 Si bien puede ser viable en algunos
pacientes, el trasplante de riñón está más allá del
alcance de estas Directrices.
Terapia de diálisis
La hemodiálisis o la diálisis peritoneal son técnicas.
niques que se pueden aplicar con éxito a los gatos,
aunque pueden surgir complicaciones. Su principal
las indicaciones son para el manejo del riñón agudo
lesión o aguda en la enfermedad renal crónica. 177,178
Página 16
234 PRÁCTICA CLÍNICA JFMS
ARTÍCULO ESPECIAL / Directrices ISFM sobre enfermedad renal crónica
FONDOS
Estas pautas fueron apoyadas por un edu-
subvención católica de Boehringer ingelheim a
El iSFM.
CONFLICTO DE INTERESES
Jonathan Elliott ha actuado como una consulta paga
hormiga para la salud animal de CEVA, Boehringer
ingelheim, Pfizer (ahora Zoetis), Bayer, idexx,
Novartis Animal Health, Centro Waltham para
Nutrición de mascotas y Royal Canin; el tiene investigacion
otorgar fondos y contratos para trabajar en riñón
enfermedad en gatos de CEVA Animal Health,
Orion, Zoetis, Royal Canin y Novartis
Salud Animal (ahora Elanco Animal Health).
Natalie Finch ha recibido fondos para investigación.
de Boehringer ingelheim. Catherine
Langston es consultor remunerado de Bayer y
para Abaxis Hervé Lefebvre ha recibido
becas / contratos de investigación y / o realiza
consultoría para Royal Canin, Novartis Animal
Salud, CEVA Salud Animal y Bayer.
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PRÁCTICA CLÍNICA JFMS 235
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